认识疾病 | 看清“真面目”：原发性血小板增多症（ET）的病理鉴别诊断

当我们发现血小板计数持续增高时，第一个闯入脑海的可能就是“原发性血小板增多症（ET）”。然而，在医学上，ET需要一个严谨的“身份验证”过程，因为它必须与许多其他能引起血小板升高的疾病区分开。这个辨明真伪的过程，就是鉴别诊断。

今天，我们主要就病理特征这一根本层面，为您解析ET与它的主要“模仿者”有何不同。

核心区别：血小板增多

是“克隆性”肿瘤，

还是“继发性”增生？

理解所有区别的总钥匙，在于认识到ET的本质：

ET造成的血小板增多：是一种骨髓增殖性肿瘤（MPN）。它的根源是造血干细胞发生了基因突变（如JAK2、CALR、MPL），导致一支“叛变”的细胞克隆（即所有后代细胞）不受控制地、自主地生产血小板。这是一个肿瘤性、克隆性的过程^[2]。

其他多数疾病造成的血小板增多：血小板增多是继发性或反应性的，即身体由于其他原因（如感染、缺铁、炎症）刺激骨髓，导致骨髓“加班工作”，整体性地多生产血小板。这是一个良性、多克隆的过程^[2]。

基于这一根本区别，我们可以从以下几个病理特征维度进行鉴别^[1-2]：

一、ET与反应性血小板增多症

这是最常见的鉴别场景，好比区分“自主叛军”和“奉命扩编的政府军”。

认识疾病 | 看清“真面目”：原发性血小板增多症（ET）的病理鉴别诊断

一句话总结：找不到JAK2/CALR/MPL突变，且能找到明确原因（如感染、手术后、缺铁）的血小板增多，首先考虑反应性的。

二、ET与其他骨髓增殖性肿瘤（MPN）

ET需要与它的“同门兄弟”区分，因为它们都源于造血干细胞的突变，但造成的症状“靶向器官”不同。

1. 与真性红细胞增多症（PV）鉴别

特征对比：

ET：骨髓中红系和粒系基本不增生，分辨焦点是巨核细胞的数量及形态。
PV：骨髓呈三系增生（红系、粒系、巨核系），尤其是红系前体细胞显著增多。患者血红蛋白/红细胞比容显著升高^[3]。

注意：约半数PV患者也携带JAK2突变，但突变位点（JAK2V617F）与ET相同，因此需结合血红蛋白水平和骨髓象综合判断。

2. 与原发性骨髓纤维化鉴别

这是重中之重，因为早期PMF（特别是纤维化前期，pre-PMF）的表现与ET非常相似。

特征对比：

ET：巨核细胞大而成熟，分叶多，无异型性。骨髓网状纤维染色一般为正常（0级），极少数为轻度增多。

若出现幼红细胞幼粒细胞现象，并伴有泪滴状红细胞、红细胞形态异常以及外周血中的有核红细胞和正在成熟的髓系前体细胞，则提示疾病可能已进展为原发性血小板增多症后骨髓纤维化（post-ET MF）。

Pre-PMF（纤维化前期）：巨核细胞成簇分布，呈明显异型性——细胞大小不一，核质比失掉，细胞核形态不规则（呈“云朵状”或“气球状”）。同时，骨髓网状纤维染色至少为轻度增多（MF-1级）。表现为粒细胞增生，以及贫血、白细胞增多、乳酸脱氢酶（LDH）升高或脾肿大等临床表现，也是区分这些病例与纤维化前期原发性骨髓纤维化的关键^[4-5]。

认识疾病 | 看清“真面目”：原发性血小板增多症（ET）的病理鉴别诊断

三、ET与其他血液系统疾病

1. 慢性髓系白血病（CML）

CML虽属骨髓增殖性肿瘤，但其驱动基因和预后与ET截然不同。

特征对比：

ET：无BCR-ABL1融合基因阳性，骨髓以巨核系增生为主，粒系和红系无明显异常。
CML：存在BCR-ABL1基因（核心区别）。骨髓表现为粒系增生明显，巨核细胞形态异常（如单圆核、分叶少）^[6]。

2. 骨髓增生异常综合征（MDS）

MDS本质是 “无效造血”，骨髓是活跃甚至亢进的，但生产出来的血细胞是“次品”（病态造血）这与ET的克隆性血小板增加有显著区别。

特征对比：

ET：局核细胞显著增多，表现为体积增大，细胞核高度分叶。大概率具有驱动基因的突变。
MDS：巨核细胞数量可能正常，减少或增多，巨核细胞是微小细胞核（病态造血），多个分散的小核^[7]。

当发现血小板持续增高时，不要简单地认为是“血太稠”。务必前往血液科专科就诊，完成上述系统性的检查，从病理根源上明确诊断，才能接受最正确、最有效的治疗，避免将危险的PMF或CML误当作相对温和的ET，从而错失治疗良机。

参考文献

[1] Leukemia and Lymphoma Group, Chinese Society of He,中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组. 原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)[J]. 中华血液学杂志,2016,37(10):833-836. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2016.10.001.

[2] 李文华. 血小板参数与骨髓病态巨核细胞在原发性血小板增多症与继发性血小板增多症鉴别诊断中的意义[J]. 中国实用医药,2019,14(5):14-16.

[3] 中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组. 真性红细胞增多症诊断与治疗中国指南（2022年版）[J]. 中华血液学杂志,2022,43(7):537-541. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.07.002.

[4] 中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组. 原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国指南(2019年版)[J]. 中华血液学杂志,2019,40(1):1-7. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2019.01.001.

[5] 石红霞.对于骨髓增殖性肿瘤（MPN）的精准诊断.[EB/OL].https://mp.weixin.qq.com/s/uJ_HIzIsanN8rCV8L6hNLw

[6] 王建样. 慢性髓性白血病治疗专家共识(2010版)[J]. 中华血液学杂志,2010,31(3):214-216. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2010.03.022.

[7] 吴雪,陈宝安,高冲,等. 《骨髓增生异常综合征诊断与治疗中国专家共识(2014年版)》解读[J]. 白血病·淋巴瘤,2015,24(8):505-506. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-9921.2015.08.019.

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