骨髓增殖性肿瘤(MPN)是一类起源于造血干细胞以骨髓一系或多系过度增殖为特征的疾病，典型的MPN包括真性红细胞增多症(PV)、原发性血小板增多症(ET)以及原发性骨髓纤维化(PMF)。在刚刚过去的2023中华血液公益行“启新程愈新生·共建健康中国”MPN患教会(杭州站)中，浙江大学医学院附属第一医院杨秀娣教授从实际病例出发，分享PV-MF相关知识。为便于您阅读、学习、理解，我们将重点内容整理如下：
一、病例分享
病例一
● 患者，女，62岁。
● 患者入院前9年体检发现红细胞增多，在当地医院就诊，具体不详。
● B超提示巨脾。
● 骨髓检查，JAK2突变阳性，未见纤维化。
● 后加用羟基脲 1-1.5片口服治疗。
患病期间病人间断查血常规，白细胞一直偏高，血色素有所下降。2020年做骨髓穿刺检查发现演变成为MF3级，诊断为真性红细胞增多症转化为骨髓纤维化。目前使用芦可替尼和阿司匹林治疗。
病例二
● 患者，男，58岁。
● 因脑梗发现红细胞、血小板增多十年余。
● 2009骨髓常规提示：增生性骨髓象。
● JAK2阳性，BCR/ABL阴性。
● 平时羟基脲2片每天治疗。
患者一月查一次血常规，血细胞计数较为平稳。2018年做骨穿检查，转变为骨髓纤维化2-3级。
病例三
● 患者，女，69岁。
● 患者18年前于上海确诊真性红细胞增多症，JAK2V617F阳性，长期口服药物治疗，具体不详。
一月前做骨穿发现PV转化为骨髓纤维化4级且脾脏巨大。
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以上患者皆因为不够重视、没有进行积极正规的治疗，而导致病情进一步加重，由PV转变成为MF。那PV-MF患者应该如何诊断治疗呢?咱们接着往下看。
二、PV的诊断标准
①主要标准：
a. 男性HGB>165g/L、女性HGB>160g/L或男性红细胞压积(HCT)>49%、女性HCT>48%或红细胞计数显著增加(比平均正常预测值高出25%以上)。
b. 骨髓活检显示随着年龄的增长(泛髓症)出现高细胞增生，包括明显的红系、粒细胞和巨核细胞增生，伴有多形性成熟巨核细胞(大小不同)。
c. 存在JAK2 V617F或JAK2 Exon12突变。
②次要标准：
a. 血清EPO水平低于正常。
三、PV患者的预后
01
传统常规的危险模式评分：
低危组：年龄<60岁且没有血栓史
高危组：年龄≥60岁和/或有血栓史
02
Tefferi预后分组积分系统：
03
MIPSS-PV评分系统(包含基因突变特征)：
(此系统临床中常用)
SRSF2突变只有做二代测序才可检测出。●●●●
SEER流行病学最新数据发现：MPN患者的生存期比健康人群低，PV和PMF的发病率保持稳定，ET发病率保持稳定上升趋势。同时，研究表明PV、PMF患者生存随时间有改善趋势，ET没有。
四、PV的症状
PV患者最常见的症状为疲劳和瘙痒。症状的发生与血象、病程和治疗无关。
PV患者症状评估量表(如下)，若分数大于20，请您尽快到医院就诊。
五、PV进展为骨髓纤维化或急性白血病的风险因素
01
进展为Post-PV-MF的风险因素：
①诊断时白细胞增多(WBC计数>15×10^9/L) 。
②JAK2-突变等位基因>50%。
02
转化为急性白血病(AML)的风险因素：
①白细胞增多(WBC计数>15×10^9/L)。
②异常核型和高龄(> 61岁)是无白血病生存的独立危险因素。
③Post-PV MF诊断时外周CD34细胞计数可预测无白血病存。
④32P、白消安和哌泊溴烷在MDS/AML进展的额外风险中具有独立作用。
由于一代测序只能检测四种基因是否发生突变，而许多患者还存在其他基因突变，于是二代测序对于诊断来说非常重要。PV每十年有10%的患者可进展为MF，5%的患者可进展为AML。
六、怀疑PV时要做的检查
① 病史和体检，包括触诊脾脏、评估血栓、出血事件和心血管危险因素(CVR：高血压，高血脂，糖尿病，吸烟，充血性心衰)。
② 外周血细胞计数和血涂片手工分类。
③ 生化全套、腹部超声或CT。
④ BCR-ABL融合基因检测以排除CML。
⑤ 骨髓穿刺涂片、免疫分型和骨髓病理活检。
⑥ 骨髓染色体核型分析(±FISH)(如骨髓“干抽”，可用外周血标本)。
⑦ 骨髓或外周血JAK2 V617F突变+JAK2 EXON12基因突变检测，外周血EPO水平检测。
⑧ 建议进行骨髓或外周血二代测序检测，建议增加WT1基因检测。
⑨ MPN-10症状评估量表评估症状负担。
⑩ 输液/用药记录。
⑪ 血清铁蛋白。
⑫ 凝血功能+D-二聚体检测。
七、PV的治疗
由于目前还没有有效治疗PV的药物，所以现阶段的治疗目标是减轻症状负担，降低发生血栓和出血并发症的风险，同时预防post-PV MF和(或)急性白血病转化。PV的诊疗流程如图：
八、Post-PV-MF的诊断标准
01
必要条件：
①根据WHO标准定义的先前对PV的诊断文件。
②骨髓纤维化2至3级(0-3级)或3至4级(0-4级)。
02
其他条件：
①贫血或放血及降细胞疗法的需求下降。
②幼红幼粒血象。
③进行性脾肿大，定义为可触及的脾肿大≥5cm(左肋缘下方)或新出现的脾肿大。
④出现以下3种体质症状中的1个：6个月体重减轻>10%、盗汗、低热(体温>37.5℃)。
九、Post-PV-MF的危险程度分层
Post-PV-MF危险度分层采用继发性骨髓纤维化预后模型(MYSEC-PM)：
十、Post-PV-MF的检测治疗效果和防治：
疗效评估应包括血细胞计数、使用MPN-10评分评估症状负担变化、通过触诊或B超监测脾脏大小。NCCN治疗指南建议在治疗过程中每3至6个月监测一次反应(贫血反应、脾脏反应和症状反应)、体征和疾病进展的症状。如果有新的症状出现和疾病进展，需要进行骨髓检查。对于较高危组患者，应该额外进行分子学检测，来评估是否存在与疾病进展相关的高风险基因突变。随访时，需要做骨髓穿刺、骨髓活检、免疫分型、分子生物学监测等检查。若外周血或骨髓原始细胞为10%-19%为MF加速期(MF-AP)，外周血或骨髓原始细胞≥20%，则转变为急性白血病(AML)。MF-AP与AML的治疗方式相近，可用芦可替尼来控制脾脏大小和体质性症状。符合移植条件者可选择异基因造血干细胞移植，临床中可用去甲基化药物或低强度诱导化疗，亦可参与临床试验。
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在MPN的治疗过程中，骨穿对于鉴别和观察疾病发展具有重要意义，请各位病友们一定要遵医嘱，积极治疗疾病，密切关注疾病的变化，若有不适请及时随诊!
