造血干细胞移植是什么?骨髓增殖性肿瘤(MPN)到底该不该“移”?是“移”患无穷?还是“移”之大吉?很多病友被这些疑问所困扰。本期“MPN家园·大咖零距离”栏目特邀广州市第一人民医院血液科王顺清教授，针对这些问题为大家做详细解答，希望对您有所帮助。
问：什么是造血干细胞?
答：造血干细胞是能自我更新、有较强分化发育和再生能力，可以产生各种类型血细胞(包括白细胞、红细胞、血小板)的一组细胞。造血干细胞不仅来源于骨髓，还可以来源于外周血、脐带血等。我们以往常说的骨髓移植，更准确地说应该是造血干细胞移植。
问：什么是造血干细胞移植(HSCT)?
答：造血干细胞移植就是指在超大剂量放/化疗(在移植中被称为“预处理”)后，将健康的造血干细胞输入患者体内，重建患者正常造血及免疫功能的过程。
问：造血干细胞移植类型有哪些?
答：按照采集造血干细胞的来源不同分为：骨髓造血干细胞移植(简称骨髓移植)、外周血造血干细胞移植和脐带血造血干细胞移植;
按照供体与受体的关系分为：自体造血干细胞移植(ASCT)、异体造血干细胞移植。异体造血干细胞移植中，当供者是同卵双生供者时，又称同基因造血干细胞移植，其他人作为供体的移植称为异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)。按供受体是否有血缘关系Allo-HSCT又分为亲缘和无关供者Allo-HSCT。
根据供者与受者HLA配型相合程度，异体移植分为：HLA全相合移植、不全相合移植、单倍体相合移植。
问：自体造血干细胞移植(ASCT)与异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)各有哪些优势和劣势?
答：ASCT的优势在于不会出现排异反应，风险较低，花费较少。劣势是移植后复发几率会高一些，因为输进去的细胞可能还含有少量残留肿瘤细胞增加复发机会，此外自体移植还缺乏移植物抗肿瘤作用;另外部分疾病的患者采集不到足够造血干细胞或造血干细胞有缺陷不能行ASCT。
Allo-HSCT的优势是复发率低，因为都是健康供者，且存在移植物抗肿瘤作用。劣势是移植后可能会有排异反应-移植物抗宿主病(GVHD)，严重的话可能会影响生活质量甚至威胁生命;另外花费比较高。
问：关于移植费用问题，也是很多病友所关心的，大概需要多少?
答：因为每个患者的疾病类型、预处理方式、使用的药物及移植后并发症的情况都可能不同，所以费用存在很大差别。一般来说，在不发生严重并发症的情况下，自体造血干细胞移植通常为10-20万元，异基因造血干细胞移植通常为20-40万元。这主要针对移植第一次住院从入舱到第一次出院的费用，不包括移植前诱导化疗的费用，也不含出院后随诊复查及由于并发症再住院的费用。
问：骨髓增殖性肿瘤(MPN)患者应用Allo-HSCT治愈率高吗?
答：临床上狭义的 MPN往往指真性红细胞增多症(PV)、原发性血小板增多症(ET) 和原发性骨髓纤维化(PMF)。PV和ET相对惰性，往往表现为慢性过程，生存期往往在 10年以上，对患者主要的危害是严重的或致命性并发症，即血栓或出血事件的发生，因此PV、ET患者的治疗重点为预防并发症，除非患者具有白血病转化的高度危险且年龄适宜，一般不考虑造血干细胞移植治疗。而大部分 PMF患者病情进展迅速，中位生存期约为5年，远远短于前两者，引起死亡的主要原因为严重感染、出血、骨髓衰竭以及向白血病转化。
Allo-HSCT是目前唯一可能治愈PMF的治疗方法，但治疗相关死亡率较高。常规强度预处理的allo-HSCT患者的1年治疗相关死亡率约30%，总体生存率为50%。减低预处理强度后，5年中位生存率约为45%，与治疗相关和复发相关死亡率相近。对于预期中位生存期短于5年且符合移植条件者，应谨慎权衡allo-HSCT相关合并症的风险。
问：移植前预处理的目的是什么?
答：根据移植前的预处理方案强度，预处理分为清髓性预处理(MAC)、减低强度预处理(RIC)和非清髓性预处理。预处理的目的，第一是尽量清除所有的肿瘤细胞，但是因为肿瘤细胞可能躲藏在化疗药物无法到达的地方，比如中枢或睾丸等庇护所，所以清髓性预处理方案也不一定能完全清除100%肿瘤细胞;第二是免疫抑制，异基因移植需要摧毁患者的免疫系统，避免患者的免疫系统攻击供者细胞，确保供者细胞的顺利植入;第三是在骨髓中为新的造血干细胞腾出造血龛。
问：移植前接受芦可替尼治疗对PMF患者进行HSCT有何影响?
答：HSCT前患者体质性症状和体能状态的改善可能会改善HSCT后的结果，提高植入率、减轻不良反应、降低死亡率。而芦可替尼刚好能够改善PMF患者的这些症状，并且能够减少HSCT前进行脾切除术的患者比率。但接受芦可替尼治疗的患者行HSCT存在免疫抑制风险，可能会导致移植延迟和感染易感性增加。
问：移植前是否需要停用芦可替尼?
答：考虑到突然停用JAK抑制剂有细胞因子反弹风险，结合已报道的移植前芦可替尼剂量减停研究，应在预处理开始前逐渐减停芦可替尼。若担心出现严重戒断综合征，可在逐渐减量期间添加激素。
2021版中国临床肿瘤学会(CSCO)恶性血液病诊疗指南建议：高危和极高危原发性骨髓纤维化(PMF)患者，HSCT前后均可联合芦可替尼治疗，但是具体方式目前缺乏循证医学证据。HSCT时机的选择也缺乏循证医学证据，如果芦可替尼等药物获得理想疗效，那么，移植时机适当推迟至芦可替尼疗效开始丧失时再做可能是合适的。2019年欧洲血液和骨髓移植学会(EBMT)造血干细胞移植和细胞疗法手册建议在HSCT前至少2个月使用芦可替尼，并在预处理前谨慎停药以避免反弹。
