真性红细胞增多症（PV）是一种经典的骨髓增殖性肿瘤（MPN），年发病率在0.02-2.80/10万，在今年已被列入中国第二批罕见病目录，也进一步得到了更多的关注。在此次第九届3·20中国血小板日公益活动中，浙江大学医学院附属第一医院黄健教授对PV的临床症状、相关并发症、诊疗与预后进行详细介绍。
一、PV的疾病介绍
PV的风险因素与年龄、性别有关，如诊断时中位年龄约为60岁，男性发病率高于女性，此外还与家族史、种族、JAK单倍型等相关联。
PV的发病机制是红细胞生成失调导致的红细胞增多症，是在干细胞领域通过基因突变表现出外周红细胞无限增殖，进而导致一系列并发症。96%的PV患者有JAK2V617F突变，因此，JAK2V617F突变具有重要的诊断意义。
二、PV的临床症状
PV患者在红细胞数目升高的同时，可能还伴有血小板和白细胞计数升高，患者也常因此就诊；最常见的疾病相关症状是疲劳和瘙痒，症状的发生与血象、病程和治疗无关。其中瘙痒是PV的一种常见和严重症状，以全身瘙痒、烧灼感或刺痛感为特征，通常与水接触后发生（AP，水性瘙痒），AP影响着40%～68%的PV患者。
三、PV的并发症
红细胞生成过多会导致血液粘度增加和血栓形成，这可能导致一系列并发症。
严重的大血管并发症：红细胞增多以及不适当的血小板活化和高剪切状态也会增加血栓形成的风险，动脉和静脉血栓形成事件可能导致严重的大血管并发症。红细胞压积（HCT）≥45%的PV患者存在血栓风险，需要快速降低HCT，如红细胞单采。大血管并发症是PV最常见的并发症，动脉血栓发作比静脉更常见。
复杂的微血管并发症：如红斑性肢痛症、头痛、头晕、视觉障碍和短暂性脑缺血发作（TIA），是由微小血管中的血栓形成引起。微血管并发症通常是一过性，短暂发作，不易引起重视，但后期也有可能引起较严重的并发症，如TIA、卒中、心肌梗死（MI）或外周坏疽。
红斑性肢痛是一种微血管并发症，特点是四肢温热感、手指疼痛和发红、灼热感以及手指、手和脚红斑，发生率<5%，如果严重，可能导致指（趾）端缺血性坏死，进而导致截肢。
脾肿大，表现出腹部不适、早饱、呼吸短促以及脾-门-肠系膜血栓形成。
其他并发症：如高血压、肺动脉高压、肺栓塞以及高尿酸血症。
四、PV的疾病转化与生活质量
PV的中位生存期约为14.1年，可进展为骨髓纤维化（MF）和急性髓系白血病（AML）。对于PV患者病情的转化，白细胞计数的变化带来了更大的风险，应该引起更多的重视。
其他不良突变（包括ASXL1、SRSF2和IDH2）的获得与PV的白血病转化风险升高和生存率降低有关。
LANDMARK调研发现MPN患者（包括PV）生活质量较低，相关症状使患者生活困难、活动受限，影响着工作时间，情绪与经济也都受到影响。
五、PV的诊断
在PV的WHO诊断标准中，红细胞增多的证据是必要的。
诊断PV的推荐检测项目：
肾功能和肝功能，动脉血氧饱和度/碳氧血红蛋白，血清铁蛋白；
通过HCT/Hb确认红细胞生成增多（Hb不是红细胞总量的可靠替代选择）；
骨髓活检评价三系增殖的增生活跃状态；
JAK2V617F突变分析（若JAK2V617F阴性的红细胞增多需进一步测试）；
先天性红细胞增多症的基因测序。
六、PV的治疗与预后
目前PV的治疗目标是综合控制疾病，包括改善症状、降低进展风险，但主要还是为了降低血栓形成和出血风险。
PV的现阶段治疗策略主要依据血栓风险预后分组来制定。
PV血栓风险评分
PV生存预后评分（IWG-PV）
根据累计得分进行分组：
2022版中国专家共识制定了PV的治疗原则：
一线治疗
共存疾病和对症处理：处理高血压、高血脂、糖尿病，避免热水洗澡；
血栓预防：首选阿司匹林，不耐受者可选氯吡格雷或双嘧达莫；
静脉放血：年龄<50岁且无血栓病史患者可首选；
降细胞治疗：羟基脲或常规剂型干扰素α和长效INF-α，为任何年龄需降细胞治疗PV患者的一线药物。
二线治疗
芦可替尼：羟基脲疗效不佳或不耐受者；
干扰素：羟基脲耐药或不耐受者；
32P：静脉注射，适用于年龄>70岁患者选用；
白消安：几周后HCT下降可维持数月至数年，剂量不宜超过4mg/d。
基于血栓危险分层的PV临床路径：
控制不佳的PV可导致潜在危及生命的临床表现，如耐药导致生存期缩短、症状负担降低生活质量。白细胞增多会增加死亡和转化为继发性MF或AML的风险。
总的来说，PV患者目前都需通过基因检测来明确总体生存期。所有患者均建议使用小剂量阿司匹林和静脉放血疗法，特定低危患者和所有高危患者推荐使用降细胞治疗，包括羟基脲和干扰素，羟基脲耐药的患者可以考虑选择芦可替尼。在治疗过程中需注意临床症状并警惕并发症，若病情出现变化应及时联系主治医生。
