MPN的疾病进展包括白血病转化、血栓栓塞、骨髓纤维化以及第二肿瘤，其中血栓栓塞是重要的并发症。那么，当患者出现了血栓栓塞该怎么办呢？本期邀请天津医科大学第二医院的白洁教授，为大家分享MPN患者的血栓防治问题。
一、MPN血栓栓塞发病特征
依据相关研究表明，在MPN首次确诊时，真性红细胞增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）以及原发性骨髓纤维化（PMF）患者的血栓发生率分别为33%、10%-29%及13%。值得注意的是，MPN患者的血栓栓塞发病呈现为多部位的特点，动脉血栓发生率高于静脉血栓，其中脑血栓发生率最高，冠状动脉血栓次之。然而，冠状动脉血栓引起的急性冠脉综合征是MPN患者死亡的最重要原因。此外，大多数患者（约占三分之一）仅发生一次血栓，部分患者则经历两次甚至更多次的血栓。同时，我国相关研究还发现，Post-PV MF患者血栓发生率高于PV患者。
二、MPN血栓栓塞机制
诸多研究表明了血小板、红细胞和白细胞在促进血小板聚集和栓塞方面的作用。此外，炎症过程也在此发挥了关键作用，炎症因子加剧内皮功能紊乱，激活凝血系统，最终导致动脉或静脉血栓栓塞的发生。
三、MPN血栓栓塞危险因素
经研究证明，ASXL1基因突变是影响JAK2阳性MPN患者血栓形成的危险因素，其比JAK2基因突变的影响更大。其次，年龄、血栓栓塞史、治疗方法等也是血栓栓塞的危险因素。
PV患者血栓危险因素
血栓史、出血史、高脂血症以及白细胞增多均会提高PV患者血栓栓塞风险，尤其是血栓史，既可以增加动脉栓塞概率，也可以导致静脉栓塞。另外，年龄、白细胞计数、高HTC也是影响PV患者血栓栓塞的危险因素。而当PV患者骨髓纤维化后，脾大、血栓史以及年龄≥60岁则成为了血栓栓塞的主要危险因素。
ET患者血栓危险因素
年龄、血栓史和JAK2 V617F 突变是影响ET患者血栓栓塞的主要危险因素，其中JAK2 V617F 突变的患者比CALR突变的患者血栓风险要更高。
PMF患者血栓危险因素
诸多研究对PMF血栓的风险因素进行了分析，其中年龄>60岁、JAK2突变也是影响PMF患者血栓栓塞的危险因素。在Pre-PMF患者中，白细胞增多、高危基因突变以及静脉血栓史等危险因素均值得关注。此外，骨髓纤维化与静脉血栓风险增加有关，也需要引起重视。
除此之外，对于JAK2 V617F 阳性MPN患者来说，年龄≥60岁、HCT≥48%、血栓栓塞史以及炎症因子等都是其血栓形成的危险因素。
四、MPN血栓栓塞综合管理
目前，MPN血栓栓塞需要多学科团队协同开展治疗：
- 首先要控制心血管危险因素（如控制血压、血糖等）。
- 其次，使用阿司匹林预防血栓形成，对于PV和ET患者，小剂量阿司匹林的应用可以有效降低血栓发生率。
- 通过放血治疗（红细胞去除术）及降细胞治疗（羟基脲、干扰素、芦可替尼等）方法进行血栓栓塞的治疗，其中干扰素相较羟基脲，表现出更好的降低JAK2 V617F阳性MPN患者血栓发生率的效果，尤其是长效干扰素在降低PV患者血栓发生率方面具有更为显著的效果。而芦可替尼也同样可以降低PV、ET患者血栓风险，使红细胞压积达到非常好的效果、降低JAK2基因复合，但需注意，芦可替尼可能导致新发栓塞病人的血栓斑块不稳定。另外，对于MPN静脉血栓，最重要的是长期抗凝治疗，其次还包括降细胞治疗和多学科合作如介入治疗、外科（TIPS）治疗等。
具体来讲，如PV患者血栓栓塞综合管理，需要从危险分层、诊断流程、治疗、综合管理以及随访五方面来进行治疗管理。
①PV合并心血管动脉血栓性疾病管理：当病人发作时首次进行医疗接触，需要先评估生命体征等，在完成初诊后进行对症处理并完善相关检查，进行抗血小板、抗凝等药物治疗。
②PV合并心血管静脉血栓性疾病管理：对于合并静脉血栓的患者，需要看是否伴有休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞。
③PV合并脑血管血栓性疾病管理：如果患者在6-24小时内存在缺血带、急性脑梗死的情况，考虑是否可以进行静脉溶栓治疗；而对于脑静脉血栓患者，此类患者症状比较隐匿，急性期可考虑进行低分子肝素治疗，非急性期考虑口服抗凝药物治疗。
④PV合并外周动脉血栓性疾病管理：外周动脉血栓可能会造成患者肢体坏死，所以需要引起重视，评估是否有无肢体坏死的情况。
⑤PV合并外周深静脉血栓性疾病管理：首先需要对患者进行可能性评估，若可能性高，则需要做静脉超声检查，再根据血栓形成情况进行治疗。
⑥PV合并Budd-Chiari综合征疾病管理：若患者进行加强CT、造影检查后发现有此问题，需分情况治疗，非急性肝衰竭患者首先考虑溶栓或抗凝治疗，急性肝衰竭患者可以等待肝移植或溶栓、参与TIPS试验。
MPN患者血栓栓塞的综合管理十分重要，患者需要提高对疾病的认识，如果发现任何问题需要尽快就医，医生会联合多科室对其进行对症治疗。
