原发性骨髓纤维化(primary myelofibrosis，PMF)是由异常造血干细胞的克隆性增殖，导致进行性骨髓纤维化的一种骨髓增殖性肿瘤 (mveloproliferative neoplasms，MPN)。PMF主要临床表现包括进行性血细胞减少、髓外造血导致脾肿大、全身症状(如疲劳，盗汗，发热)、恶液质、骨痛、脾梗塞、瘙痒、血栓形成和出血等”。与其他BCR-ABLI融合基因阴性的骨髓增殖性肿瘤(BCR-ABLI-negative MPN)，如真性红细胞增多症 (polycythemia vera，PV)、原发性血小板增多症 (essential thrombocythemia，ET)相比，PMF向急性白血病转变的概率明显增加，约20%的PMF患者最终会转变为急性白血病，这些急变的患者预后极差，且PMF患者生活质量差。很多患者最终死于合并症，主要包括心血管事件、血细胞减少所致的感染和出血等。本期，中国医学科学院血液病医院 (血液学研究所)徐泽锋教授将对《原发性骨髓纤维化的诊治与进展》做详细解读。
要点总结：WHO(2016)pre-PMF、Ovet-PMF的诊断标准，MPN的鉴别诊断，pre-PMF与ET鉴别诊断的重要性。
PMF的诊断标准
采用 WHO(2016)诊断标准，包括纤维化前(prefibrotic)/早(early)期PMF和明显纤维化 (overt fibrotic)期PMF。
▲ 纤维化前/早期原发性骨髓纤维化诊断标准
▲ 明显纤维化期原发性骨髓纤维化诊断标准
既往研究通过对MPN患者结果再分析的回顾性研究，强调了pre-PMF患者的总体生存以及向白血病转化风险处于ET和Ovet-PMF之间，因此需要早期识别pre-PMF患者;同时强调了pre-PMF临床表现和ET相似，需依据骨髓活检病理组织学形态分析和ET相鉴别。
鉴别诊断
约85%的PMF患者有JAK2、CALR 或MPL基因突变，约15%的患者为“三阴”PMF。因此PMF患者需与PV、ET、少见MPN(CNL、CEL)、CML、MDS伴MF、MDS/MPN(CMML、aCML、MDS/MPN-RS-T)以及其他继发MF(淋巴瘤继发MF、实体瘤继发MF等)相鉴别。
要点总结：PMF的诊断流程。
病史采集
必须仔细询问患者年龄、有无血栓栓塞病史、 有无心血管高危因素(如高血压、高血脂、糖尿病、 吸烟和充血性心力衰竭)，有无疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛，以及活动力、注意力、此前1年内体重下降情况，有无不能解释的发热或重度盗汗及持续时间，有无血制品输注史和家族有无类似疾病等。采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表(MPN-SAF-TSS，简称 MPN-10)对患者进行症状负荷评估。
实验室检查
当出现血小板计数≥450×109/L、血红蛋白>165g/L或血红蛋白<100g/L、可触及的脾肿大情况时，需考虑MPN可能性，需行下述检查明确诊断。
①外周血细胞计数;②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数;③骨髓活检活组织切片病理细胞学分析;④染色体核型分析;⑤JAK2、MPL和CALR基因突变和 BCR-ABL1 融合基因检测，ASXL1、TET2、DNMT3a、 SRSF2、U2AF1、EZH2、IDH1/2、SF3B1、TP53 和 CBL等基因突变作为二线检测;⑥血清红细胞生成素(EPO)水平、尿酸、乳酸脱氢酶、肝功能、血清铁、 铁蛋白等生化检查;⑦肝脏、脾脏超声或 CT 检查， 有条件单位推荐MRI检测测定患者脾脏容积;⑧有可能接受造血干细胞移植(HSCT)的患者进行HLA配型。
要点总结： PMF预后积分系统、驱动基因和非驱动基因对PMF患者的预后影响、PV后MF和ET后MF(SMF)患者独立预后积分系统。1、患者确诊后应根据国际预后积分系统 (IPSS)、动态国际预后积分系统(DIPSS)或 DIPSS-Plus预后积分系统对患者进行预后分组。临床上最常用DIPSS。
2、驱动基因和非驱动基因对PMF患者的预后影响
驱动基因：CALR Type 1突变预后最佳，其次为MPL突变者，CALR Type 2和JAK2突变预后相似，三阴者预后最差。
非驱动基因：ASXL1、EZH2、SRSF或IDH1/2突变数目越多，患者生存期显著缩短，U2AF1Q157突变预后不良。
3、可以看出，PMF的预后不仅与驱动基因有关，还与非驱动基因密切相关，PMF的分子预后系统更加重要。徐泽锋教授通过阐述《MIPSS70-plus预后积分系统评估中国原发性骨髓纤维化患者预后的评价》研究，表明MIPSS70-plus较DIPSS预后积分系统对我国PMF患者有更准确的预后评估价值，有利于早期发现较高危PMF患者并给予更积极的干预措施。因此，建议PMF患者行含高分子风险突变(HMR)的二代测序检测，以更好的评估患者预后。
4、IPSS、DIPSS、DIPSS-Plus预后积分系统不适用于PV后MF和ET后MF的预后评估，PV后MF和ET后MF患者可以采用下面的独立预后积分系统进行评估：
▲ PV后MF和ET后MF患者独立预后积分系统
总结
徐泽锋教授与我们分享了“原发性骨髓纤维化”的诊断、鉴别诊断以及诊断流程和预后。希望对您有所帮助。下期，我们将延续本期内容，继续为您讲解治疗及最新进展。希望通过专家的讲解，对您有所帮助，接受规范治疗，早日恢复健康!
