原发性血小板增多症(ET)患者有转化骨髓纤维化的风险，在刚刚过去的2023中华血液公益行“启新程愈新生·共建健康中国”MPN患教会(武汉站)中，华中科技大学同济医学院附属协和医院赵苗苗博士分享了一例原发性血小板增多症后骨髓纤维化(Post-ET-MF)的病例的整个诊疗经过，希望能为您提供一些参考。为便于您阅读、学习、理解，我们将重点内容整理如下：
一、病例介绍
患者，女性，56岁，入院时间：2022年5月26日。主诉：“发现血小板增多近10年，乏力纳差6年”入院。现病史：患者2013-10-22体检发现血小板增多(1461×10^9/L)，一直未治疗。6年前患者无明显诱因出现乏力，伴纳差、腹部饱胀感、盗汗，2017年11月患者因腹痛就诊，检查发现巨脾、门静脉高压、腹水，血常规检查发现贫血及血小板增多，骨髓细胞学示：血小板成堆易见;外周血涂片提示幼红幼粒细胞可见。网状纤维嗜银染色:MF-2。基因检查提示CARL基因阳性。门静脉CTA检查(2017.12.1)发现门静脉主干、脾静脉等血栓形成，转至介入科行溶栓治疗。2019年12月，患者网状纤维染色:MF-1,masson染色(0-I);MPO+,CD61+。基因检测CARL exon9基因突变。2020年8月骨髓活检示：网状纤维染色:0,基因检测：CARL阴性。既往史：有高脂血症、高血压病史3年。入院查体：脾肋下2横指。
2022年5月实验室及影像学检查：●生化：TBIL11.4umol/L，DBIL4.1umol/L，ALT39U/L↑，LDH344U/L↑ 。●肝胆胰脾B超：肝左右叶比例失调;胆囊壁毛糙;脾稍大(124mm*44mm)，质地不均，脾内稍低回声灶。●EPO水平：462mIU/ml↑。2022年5月骨髓检测及分子生物学检测：●骨髓活检：巨核可见，散在分布，偶见单圆核巨核细胞。网状纤维染色：0。●骨髓免疫分型：LC占6%，原始C占1%，髓系C占61%，有核红占32%。●骨髓染色体：46, XX [2]。WT1定量：3.29%↑。●AML/MDS基因筛查(二代测序)：TET2(+);CALR(-)。【初诊时门诊检查 2型CALR基因阳性：CALR exon9：pK385fs 突变+】。
二、病例的临床诊断
根据中国PMF诊断标准初步诊断为原发性血小板增多症继发骨髓纤维化。
患者临床治疗采用了预后评分标准，根据国际预后积分系统(IPSS)和动态国际预后积分系统(DIPSS)，判断患者符合中危-2水平;根据中国PMF特征修订的IPSS(IPSS-Chinese)或DIPSS(DIPSS-Chinese)积分，该患者仍符合中危-2水平评分;MPN-10评分为27分，并有高危血栓形成风险。
综上，该患者的诊断为：①Post ET-MF(中危组)②门静脉高压③脾大④肝功能不良⑤高血压3级(极高危组)⑥高脂血症。
三、患者的临床治疗
对症治疗：①介入溶栓、抗凝、抗血小板治疗(应用利伐沙班;持续阿司匹林)②针对贫血治疗：促红素、雄激素、糖皮质激素③对症支持，护肝、降压、降脂治疗2.治疗效果疗效一：患者脾脏明显缩小疗效二：体质性症状明显改善：包括乏力、纳差等不适症状缓解疗效三：骨髓病理改变：骨髓活检提示纤维增生减少疗效四：血象改善，血红蛋白上升、血小板下降至正常(药物作用)
3.2022慢性期MF患者的管理策略
四、MF的并发症及治疗
1.MF患者并发其他疾病的机制
具有MF主要临床表现的患者通常由于疾病进展而过早死于继发急性白血病或骨髓衰竭，或者死于一系列潜在相关疾病(如感染、血栓出血事件或器官衰竭。进展性体质症状和其他临床表现可能对生活质量和体能状态有不利影响。
2.MF患者相关并发疾病的管理
相关并发病症主要为感染和血栓。需对症控制感染以及预防血栓，若出现血栓需要进行溶栓、取栓等治疗。对于贫血、血小板减少等并发症，可利用免疫调节剂、雄激素、血小板输注等进行治疗。
3.MF合并内脏静脉栓塞患者的治疗
针对血栓，最重要的为预防。血栓可造成脑梗、心梗、肺栓塞，需要根据血栓风险进行相对预防，避免血栓事件发生。
4.MPN合并内脏静脉血栓的多学科管理
MPNs合并内脏静脉血栓需要多学科管理，包括血液学专家和/或血栓专家、胃肠/肝病专家、介入放射专家和/或外科医生。
5.MF合并贫血的治疗
首先要明确是原发病MF所致贫血还是治疗药物所致贫血。通常针对贫血可选择促红细胞生成素(EPO)、免疫调节剂、雄激素和糖皮质激素等，若贫血不改善，可以考虑药物减量或停用药物、更换治疗方案等。
五、骨髓移植
骨髓移植是治愈MF的方法，但受限因素较多。
骨髓移植术前使用芦可替尼可增加移植的成功率，因为芦可替尼可改善脾脏肿大、改善患者移植时的整体状态、降低移植物抗宿主病的危险性和严重性。研究表明，芦可替尼桥接治疗时临床缓解的患者移植后生存获益显著高于治疗无效或疾病进展的患者。
Post ET-MF患者有比较大的血栓事件风险，需要进行血栓风险评估并规范治疗，这有利于患者的长期生存。病友们在出现病情变化时一定及时到医院就诊，以防疾病进一步发展!
