科普时间 | 骨髓增殖性肿瘤：了解“骨髓增殖失控”背后的真相
“好的，我看您这几年的血红蛋白和红细胞分布宽度呈逐步增高的趋势，血小板计数也有同步上涨。我们还需要做一些进一步的检查，特别是排查骨髓增殖性肿瘤。”
“您的意思是我得了血液病？可是我什么感觉都没有，周围人也夸我红光满面。”
“骨髓增殖性肿瘤往往起病隐匿，确实很多患者都是体检时候无意间才发现。”
这样的对话并不鲜见。如果将人体比作秩序井然的工厂，那么骨髓就是这座工厂中最繁忙的车间。每天，骨髓都要生产大量白细胞、红细胞和血小板以满足人体需求。但是，当车间调度系统失灵，整个生产就会陷入混乱，引发的疾病之一就是我们今天提到——骨髓增殖性肿瘤（Myeloproliferative Neoplasms, MPN）。
MPN按照是否存在费城染色体，可分为慢性粒细胞性白血病和费城染色体阴性MPN。由于酪氨酸激酶抑制剂如伊马替尼、达沙替尼、尼罗替尼等的出现，慢性粒细胞白血病患者的生存已得到极大改善，本文不再赘述，感兴趣的读者可参考徐峥导演的电影《我不是药神》。费城染色体阴性的MPN（Ph阴性MPN）主要包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化。约90%的Ph阴性MPN患者都携带驱动基因突变——JAK2、MPL或CALR。患者可通过外周血进行这些驱动基因检测以明确诊断。然而仍有约10%患者为驱动基因阴性，需要通过血液及骨髓穿刺和活检结果进行综合评判。
Ph阴性MPN三种亚型之间相互关联又各具特征：
1. 真性红细胞增多症（Polycythemia Vera, PV）
患者的骨髓不受控地生产过多红细胞，血液黏稠如“番茄酱”。其血红蛋白超过185g/L（男性）或165g/L（女性），红细胞压积>49%（男性）或48%（女性）。
2. 原发性血小板增多症（Essential Thrombocythemia, ET）
患者血小板计数持续超过450×10⁹/L，有些患者血小板计数发现时甚至可达1000×10⁹/L以上。虽然血小板数量异常增高，但约20%患者反因血小板功能缺陷有关而发生出血事件。
3. 原发性骨髓纤维化（Primary Myelofibrosis, PMF）
患者正常骨髓逐渐被纤维网状组织取代，迫使造血转移到髓外如脾脏等器官。多数患者会出现脾脏肿大等症状，部分患者可自行在左侧肋弓下缘触及肿大的脾脏，甚至有患者脾脏肿大可占据半个腹腔，并引发食欲减退、早饱感和肋骨下疼痛等一系列症状。
PV和ET随着疾病的演变，会发展为继发性骨髓纤维化。因此早发现早诊断早治疗，可有效控制疾病的进展，延长患者的生存。在MPN早期，患者可能无症状或仅表现为轻度头痛、乏力、皮肤瘙痒、夜间盗汗，常被误认为“亚健康”状态；甚至有些患者因血细胞增多造成“满面红光”，还误认为自己是“气血充盈”的表现。而体检或其他检查时偶然发现“三系异常”（白细胞/红细胞/血小板计数增高）是怀疑“嫌犯”的重要线索。进一步排查除了需要完善外周血涂片（寻找泪滴样红细胞）、血清EPO和LDH水平、外周血JAK2/CALR/MPL/BCR-ABL1驱动基因突变检测等，如有条件还需骨髓穿刺以明确骨髓纤维化情况，避免原发性骨髓纤维化前期（pre-PMF）被血细胞计数增多症状掩盖。
对于疾病仍处于慢性期的患者，治疗的主要目标是缓解症状、预防并发症、延缓疾病的进展并提高患者的生活治疗。在该阶段，临床上目前最常用的药物包括羟基脲（Hydroxyurea）、干扰素（Interferons）和JAK抑制剂。医生会结合患者具体情况进行药物选择。
简单来说，羟基脲具有潜在致畸作用，因此育龄期患者应避免使用该药物，或在用药期间和停药后一定时间内采取避孕措施；此外羟基脲有造成第二肿瘤的风险，虽然美国已有大规模临床研究证实羟基脲的应用并没有增加MPN患者罹患第二肿瘤的比例，但是如果患者本身存在肿瘤家族史或是已经罹患第二肿瘤，还是应尽量避免使用羟基脲。干扰素的应用可能会对患者的肝脏、甲状腺和自身免疫系统等造成负担，其最常见的副反应为用药时发热、头痛等“流感样症状”，此外干扰素可能造成白细胞计数减低，因此用药前需进行相关组织脏器的功能评估，并在用药期间定期进行血常规、肝功能、甲状腺功能等监测。虽然国际上已有多款JAK抑制剂用于MF的治疗，但国内仅有瑞士诺华公司（Novartis AG）销售的磷酸芦可替尼获批MF治疗医保适应症；我国由苏州泽璟生物制药股份有限公司自主研发的盐酸吉卡昔替尼（曾用名：盐酸杰克替尼）治疗MF的申请已提交至国家药监局，目前处于审批阶段。此外，部分PV和ET患者对羟基脲和干扰素发生耐药或者不耐受，JAK抑制剂也可作为这些患者治疗的二线用药。
对于疾病处于加速期或白血病转化期的MPN患者，治疗的目标转变为诱导疾病缓解、延长患者生存。对于这一阶段的患者而言，造血干细胞移植是目前唯一可治愈疾病的方法。但是受限于患者机体状态、造血干细胞供体选择、移植时机等，根据欧洲大规模研究数据统计，仅四分之一左右的患者能从造血干细胞移植中达到疾病治愈目标，而患者的总生存率不到40%。由此可见，早发现早治疗，对MPN患者的生存尤为重要。
因此，当患者确诊MPN后，建议遵医嘱定期进行血常规、肝肾功能等检测，并将检测结果及时反馈给医生，以评估疗效并调整药物使用。建议患者每次血液检测固定在同一家医院进行，比如家门口的社区医院；一方面减轻患者随访负担，另一方面可以排除不同医院检验机器之间的数值差异，便于医生更好的对化验报告进行前后比对。MPN患者由于血液高凝状态，血栓形成风险显著增加，需长期口服阿司匹林等抗血小板聚集药物，但如果患者平日观察到皮肤粘膜出血点或是粪便发黑等出血迹象，建议及时来院就诊。
在生活方面，戒烟戒酒、避免油腻饮食、限制含铁丰富食物的摄入，可更好地控制血象、降低并发症的发生风险。此外，适当的增加蓝莓、石榴等富含花青素的食物，可更好地对抗MPN的慢性炎症状态。适量的运动亦可以帮助患者保持充足的体力和精神状态。
（此内容自交点汇新闻网转载）
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