认识检查 | 如何确诊“骨髓纤维化”？看医生“侦破”血液谜案

患者：医生，为什么我肝脏指标正常，但检测结果表现为贫血、脾大呢？我是不是得了什么怪病？

医生:这不是怪病。你这个症状，“骨髓纤维化”的嫌疑可不小！

患者：骨髓纤维化？听着就吓人！这得怎么查啊？

医生:别急！让我们一步步揭开谜团，找到真相！看看到底是不是它作祟。

骨髓纤维化（MF）是一种骨髓增殖性疾病，包含原发性骨髓纤维化(PMF)及疾病进展后的骨髓纤维化（Post-PV MF/Post-ET MF）。该疾病通过会表现为全身疲乏、脾大和贫血等症状，如果不加以干预存在向急性白血病转化的风险。要确认这位“嫌疑犯”，医生会依靠一整套检查工具，就像侦探破案需要的线索一样。

第一步：实验室的“初步排查”

医生:来，先验个血，做一些最基本的“小检查”。

患者：这些化验单，看着就让人“头大”，应该怎么解读呢？

医生:且听我慢慢道来……

1.血常规

血常规是诊断众多疾病中常做的检查，也可为骨髓纤维化的诊断提供初步指示。部分骨髓纤维化的血常规结果可表现为血红蛋白或红细胞数量减少，呈现贫血状态，可能伴有或不伴有白细胞或血小板数量异常。但也有部分患者血常规未见明显异常^[1-2]。

2.外周血涂片

显微镜下观察血液中细胞的形态。其中泪滴状红细胞是MF的标志性特征，幼稚粒细胞和异型巨核细胞也是常见表现^[1-2]。

3.乳酸脱氢酶

乳酸脱氢酶（LDH）是参与机体无氧分解的一种酶，可以反映机体内的恶性细胞活动程度。LDH升高可能提示体内恶性细胞代谢旺盛，存在骨髓损伤或溶血现象。但该指标并不具备特异性，可能与其他疾病混淆，仅可作为骨髓纤维化诊断的辅助指标^[1-2]。

第二步：影像学及骨髓检查——“现场勘查”

患者：我总是吃一点饭就饱了，还会腹胀，听说这是脾大的表现。

医生:是的。在最基本的实验室检查之后，影像学检查和骨髓活检也是必不可少的。

患者：说到骨髓活检……是不是很痛啊！

医生:不用担心啦，没有你想的那么可怕。

1.脾脏超声及触诊

骨髓纤维化的特征之一是脾脏肿大，可表现为腹胀不适甚至食量减少。正常脾脏长约10~12cm、宽6cm~8cm、重约150g左右。通过进行脾脏超声，准确测量脾脏的大小，并观察其内部是否存在异常回声或血流改变。通过脾脏触诊，可以对脾脏肿大进行分级，以此来判断脾脏的肿大程度^[1-2]。

2.骨髓活检

通过穿刺针提取骨髓样本，获取骨髓组织，再进行病理学检查，直接观察骨髓结构和纤维增生的程度。骨髓活检是骨髓纤维化诊断的“金标准”^[1-3]。在骨髓纤维化前期或早期，显微镜下可观察到骨髓增生程度通常极度活跃、存在巨核细胞增生和异型巨核细胞；进展为骨髓纤维化期，大部分患者骨髓增生程度正常或减低，出现了网状纤维和（或）胶原纤维增生。

第三步：分子检测——“抓捕主谋”

患者：验完血了，脾脏也拍了，骨髓也穿刺了，还要干啥……让暴风雨来的更猛烈些吧！

医生:不急，还有最关键的一步……

1.JAK2、CALR和MPL基因突变检测

超过80%的骨髓纤维化患者会发现这些驱动基因突变，特别是JAK2 V617F突变最为常见。基因检测不仅用于确诊，还能指导后续治疗。通过基因检测，了解基因突变负荷，预测疾病进展风险。但也存在“三阴性”患者，即不存在JAK2V617F、CALR和MPL这三种驱动基因突变。针对这类病人建议进行专家会诊，结合其他临床和实验室检查结果^[1-2]。

2.染色体核型分析

查看是否存在染色体的异常，比如+9、13q-等。这些染色体异常可能提示病情的严重程度^[1-2]。

第四步：诊断标准——“确认身份”

患者：进行一系列的检查后，那么什么样的结果能够确诊为骨髓纤维化呢？

医生:根据2024年CSCO《原发性骨髓纤维化（MF）诊疗指南》，应满足以下诊断标准^[^2]：

第五步：鉴别诊断——排除“其他嫌疑”

医生:骨髓纤维化容易被误诊为其他血液病，如^[4-5]：

1.慢性粒细胞白血病（CML）

相似点：脾肿大、白细胞升高。

区分方法：CML特有BCR-ABL融合基因（阳性），MF中无此标志。

2.真性红细胞增多症（PV）

相似点：JAK2突变、脾肿大。

区分方法：PV红细胞显著增多，血红蛋白高，而MF以贫血为主。

3.原发性血小板增多症（ET）

相似点：血小板升高。

区分方法：ET骨髓以巨核细胞增多为主，而MF伴纤维化。

4.骨髓增生异常综合征（MDS）

相似点：贫血、白细胞和血小板异常。

区分方法：MDS骨髓活检以细胞发育异常为主，MF以纤维化为特征。

JAK抑制剂——MF治疗的王牌

患者：呜呜呜呜……确诊“骨髓纤维化”了，该怎么办呢！

医生:如果症状较轻，可以观察或使用对症治疗；对于严重的脾肿大或体质性症状，JAK抑制剂可能成为治疗的“王牌”。

JAK抑制剂是可以从根源上治疗骨髓纤维化的靶向药物。以吉卡昔替尼（曾用名：杰克替尼）为例，它是一种新型JAK/ACVR1双抑制剂，阻断JAK-STAT信号传导通路，可以有效减少炎症、缩小脾脏、改善症状；抑制激活素受体1（ACVR1）活性，可以有效下调铁调素转录，提高功能性铁水平，改善铁代谢失衡和贫血。双管齐下，疗效更佳！

吉卡昔替尼虽尚未上市，但其面世已指日可待，这一新的治疗选择为患者朋友们带来了新的希望，大家可以满怀期待，静候佳音~

患者：我贫血还挺严重的，这样看可以期待一下吉卡昔替尼。

医生:好的，你的病情总体上已经摸清楚了，接下来我们就来制定专属的治疗计划……

参考文献：

[1]中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国指南(2019年版)[J].中华血液学杂志,2019,40(1):1-7.

[2]CSCO.原发性骨髓纤维化（MF）诊疗指南（2024年版）[M].2024

[3]张延清,董家蔷,王京华,等.骨髓活检病理学检测在血液病诊断和鉴别诊断的价值[J].哈尔滨医科大学学报,2010,44(4):396-398.

[4]吴光启,刘红,陈素梅,等.骨髓穿刺涂片联合活检病理切片在全血细胞减少性血液疾病诊断中的临床应用[J].吉林医学,2012,33(21):4628-4629.

[5]洪鸣,徐卫,李建勇.原发性骨髓纤维化的诊断和鉴别诊断[J].内科急危重症杂志,2009,15(2):68-70.

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