真性红细胞增多症(PV)是一种发病机制尚未阐明的造血干细胞克隆性疾病，治疗主要有血栓预防、静脉放血、降细胞治疗、干扰素治疗及放射性核素磷(32P)等。治疗目的是尽量降低血细胞数量及血液黏滞度，以减少血栓并发症的发生率和危险性，阻止疾病向骨髓纤维化或白血病方向发展。
《真性红细胞增多症诊断与治疗中国指南(2022年版)》指出，我国约有25%的PV患者在用羟基脲治疗期间出现耐药或不耐受，有20%～30% 的患者对干扰素治疗不耐受。对于这些患者，临床上一般可采用二线治疗。
放射性核素磷(32P)是PV二线治疗中的重要方法之一，但因其有引发继发性白血病的危险，在国内临床应用较少。然而，与国内其他常用的化疗药物相比，32P治疗具有疗效好、缓解期长、毒性反应小、方法简便、剂量易控制、可重复治疗等优点，其引发继发性白血病的危险是否高于化疗药物目前尚无定论。32P在PV的治疗中仍然具有重要价值，合理适当的应用能够有效延长患者生命及提高其生活质量。本期的“认识药物”，我们将围绕最新的指南推荐，为大家详细介绍一下32P在PV 中的应用。
32P治疗PV的作用机制
32P内照射治疗PV早在1940年已由Lawrence首先报道。32P 治疗PV主要通过其发射的β粒子产生作用，其物理半衰期(T1/2)为14.26天，β射线的平均能量为0.968 Mev，在组织中的平均射程为4mm。32P进入体内后主要沉积在生长迅速的组织内，并参与DNA和RNA的合成。口服32P后75%可被机体吸收，并进入体内的无机磷代谢库，数日后在骨骼、骨髓、肝、脾和淋巴结内的浓度可高出其它组织10倍左右。
Lawrence
由于PV病程中骨髓造血普遍亢进，对磷的需求量也增大，为此，32P进入体内之后会迅速被过度增生的组织大量摄取，其在细胞内的浓聚程度与细胞分裂速度成正比，并利用其β射线产生的电离辐射生物学效应，改变过度增生组织中的DNA、RNA结构，从而抑制血细胞过度增生[1]，达到治疗目的。
32P用法用量
01
给药前准备
确诊PV的患者，国内文献支持用药前低磷饮食10~15天，服药前6h及服药后3h禁食，服药后继续低磷饮食15~30天，以促进磷的摄取。多数报道支持对于临床症状较重[2]，血红细胞总数较高的患者，在给32P前先予放血治疗1~2次，每次300~400ml。
02
最新指南推荐给药
静脉给予一次性32P 2～4mCi常可使疾病得到很好的控制，间隔6~8周后可依首剂疗效再次给予。32P治疗最大的不良反应是远期发生治疗相关性白血病或骨髓增生异常综合征(MDS)及肿瘤。适合老年(>70岁)患者选用。
32P的用药注意
1.32P起效较为缓慢，2~4周后才见到症状改善，一个月后才出现血细胞的明显下降，白细胞和血小板的抑制较红细胞明显。用药期间患者不可自行随意停药、更换药量，需要严格遵医嘱使用。
2.对于白细胞及血小板低于正常、严重肝肾疾病、脑出血急性期、活动性肺结核等情况的患者，则禁忌应用32P治疗。
3.32P和化疗药物均被认为可诱发真红恶性变，北京协和医院的一项前瞻性随机治疗试验表明烷化剂及核素治疗确可增加急性白血病的发生率[3]。
4.采用32P治疗PV，其剂量的决定是至关重要的，治疗剂量过大时，可引起再生障碍性贫血、白细胞减症及血小板减少性紫瘢等。恰当的剂量能获得较长时间的缓解而又不致产生近期和远期的副作用是治疗PV的关键。只要根据临床指南，将投予的32P剂量控制在适当的范围里，通常无早期的副作用出现，偶见个别病例有恶心、乏力、头昏等症状，经对症处理后很快消失。而晚期的副作用主要是骨髓抑制、骨髓纤维化和白血病。
5.在32P治疗PV中，需注意呈巨脾无明显缩小而骨髓呈现增生减低患者，如临床症状复发，再次治疗应谨慎，否则会加速骨髓抑制的发生。
小结
虽然有文献报道32P治疗的患者可发展为白血病和骨髓纤维化，但也有学者否定此种说法。我们不能因噎废食，在32P引发或继发性白血病的危险是否高于化疗药物尚无定论的情况下，就对32P的临床应用一概而论。
参考文献：
[1]单渊东,张之南.真性红细胞增多症.协和血液病学.中国协和医科大学出版社,2004,341~348.
[2]单渊东,刘尔坤,李蓉生,等.真性红细胞增多症的转化.中华内科杂志,1999,29(1): 19~21.
[3]白洁,邵宗鸿.真性红细胞增多症造血干祖细胞生物学特征的研究进展.中华内科杂志,2002,40: 140~142.
